Mouvement d

Prénom : ________________________________ Nom :____________________________________

Date de naissance :_______________________ Âge :_______________ Sexe : c Fille c Garçon

Adresse :___________________________________________________________________________________

Ville : ___________________________________________________ Code Postal : ______________________

Téléphone résidence : _________________ Courriel :___________________________________________________

Nom père :_______________________________ Tél. bur : _____________________ Cell :____________________

Nom mère :_______________________________ Tél. bur : _____________________ Cell : ____________________

Le reçu d'impôt sera au nom de _________________________________ N.A.S : ________ __________ __________

* Nous ne pouvons émettre de reçu d’impôt sans le NAS. Un seul reçu par parent payeur )

Pour les enfants de 9 ans et plus, merci d'indiquer votre 1er et second choix. Les groupes seront formés selon le nombre d'insriptions.

COÛT TOTAL :

c 145.00$ (si inscription AVANT le 1er mai) X _______________ nb de camp : _____________ $

c 170.00$ (si inscription APRÈS le 1er mai) X _______________ nb de camp : ____________ $

c Service de garde (7h30 à 9h00 ET 16h30 à 17h30) : $35.00 X ___________ nb de camp : ____________ $

TOTAL : _____________ $ Dépôt de 35$ c à l'inscription, non remboursable, sauf si le nombre d'inscriptions est insuffisant.

Payé par : c Chèque c Comptant c Visa c Master c Intérac Date : _________________ $

No.Carte :___________________________________________________ Date Exp : A_____M____

FICHE Santé

L’enfant est-il affecté par des restrictions d’ordre physique ou intellectuel susceptibles d’affecter son comportement. Oui c Non c

Si oui, lesquels : _________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Allergies :_______________________________________________________________________________________________________________

Votre enfant possède t’il un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence (ÉPIPEN, ANA-KIT OU AUTRE) ? Oui c Non c

Médication : ________________________________________________________________________________________________________

RECOMMANDATIONS SPÉCIALES ET AUTRES ÉLÉMENTS DE NATURE MÉDICALE DONT VOUS DÉSIREZ NOUS FAIRE PART : ___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Personne à rejoindre en cas d’urgence : __________________________________________________________________________________

« J’autorise la direction du Centre d’Art Maison Blanchette à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc.»

Nom du parent ou tuteur : ____________________________ Signature du parent ou tuteur : _______________________

Renseignements complémentaires

L’enfant est-il à sa première expérience à un camp d’été ? Oui c Non c

L’enfant est-il autorisé à quitter seul Non c Oui c (lundi c- mardi c - mercredi c - jeudi c - vendredi c )

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (inscrire aussi le nom du père ou de la mère si c’est le cas).

1 : ________________________________________________ téléphone : _______________________________________

2 : ________________________________________________ téléphone : _______________________________________

3 : ________________________________________________ téléphone : _______________________________________

J'accepte que mon enfant soit pris en photo et que ces photographie soient utilisées sur le site internet ou dans les dépliants du Centre d'art Maison Blanchette. En aucun cas le nom de l'enfant sera mentionné. Non c Oui c

Nom du parent ou tuteur : ____________________________

Signature du parent ou tuteur :____________________________ Date : _________________

Juillet	6-9 ans	9-14 ans
28 juin au 2 juillet	Faux vitrail c	Exploration des arts 1er c 2e c
		Scrapbooking : photos et objets 1er c 2e c
5 juillet au 9 juillet	Peinture : découverte des couleurs c	Sculpture 1er c 2e c
		Art et photographie 1er c 2e c
12 juillet au 16 juillet	Peinture : à la manière de... c	Rallye Photo 1er c 2e c
		Mise en scène 1er c 2e c
19 juillet au 23 juillet	Sculpture c	Peinture 1er c 2e c
		Léonard de Vinci : création et invention 1er c 2e c
26 juillet au 30 juillet	Exploration des arts c	Bande dessinée 1er c 2e c
		Fabrication de bijoux 1er c 2e c

Août	6-9 ans	9-14 ans
2 août au 6 août	Art et nature c	Dessin 1er c 2e c
2 août au 6 août	Art et nature c	Cinéma 1er c 2e c
9 août au 13 août	Expression : l'art en mouvement c	Scrapbooking 1er c 2e c
9 août au 13 août	Expression : l'art en mouvement c	BDet MANGA 1er c 2e c
16 août au 20 août	Léonard de Vinci : création et invention c	Peinture 1er c 2e c
16 août au 20 août	Léonard de Vinci : création et invention c	Cinéma 1er c 2e c
23 août au 27 août	Peinture : découverte des couleurs c	Sculpture c
30 août au 3 septembre	Art et nature c	Fabrication de bijoux c

Fiche d’inscription ENFANTS